I - RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT L'ORGANISME

1 - IDENTIFICATION

- NOM:

- ADRESSE:

• du siège
• des établissements

- STATUT JURIDIQUE:

- OBJET STATUTAIRE:

- AFFILIATION (fédération, groupement...):

- DATE DE CREATION:

- DATE DE PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL:

- DATE DE DEBUT D'ACTIVITE:

- DATE DE TRANSFORMATION EVENTUELLE:

- SITUATION FISCALE DE L'ORGANISME (indiquer la nature des déclarations déposéeset le lieu de dépôt):

• impôt sur les sociétés:
• TVA :
• TP :

(dans l'affirmative, préciser s'il y a des secteurs distinctsd'activité)

• taxes annexes:
• taxe sur les salaires:
• autres:

2 - COMPOSITION DE L'ORGANISME

Nombre de membres: .................................

- personnes physiques: .................................

- personnes morales : .................................

• sociétés commerciales .................................
• associations .................................
• autres (à détailler) .................................

3 - QUALITE DES MEMBRES

- sont-ils tous convoqués aux assemblées générales ? .................................

- sont-ils convoqués individuellement aux assemblées générales? .................................

- disposent-ils d'une voix délibérative ? .................................

- sont-ils éligibles à l'organe de direction (conseil d'administration,bureau) ? .................................

- ont-ils les mêmes droits (droit de vote, éligibilité...) ? .................................

4 - MOYENS MIS EN OEUVRE

- matériel (détail et valeur) .................................

- personnel: .................................

• effectif .................................
• le cas échéant, liens de certains membres du personnel avec les dirigeants ou fondateurs et la nature de l'emploi exercé .................................

- locaux:

• en qualité de propriétaire .................................
• en qualité de locataire (préciser le montant du loyer annuel, le nom du propriétaire, ses relations avec l'organisme, la fonction qu'il y occupe) .................................

II - GESTION DE L'ORGANISME

1 - DIRECTION

- indiquer les noms, adresses et activités professionnelles des dirigeants (personnesmembres du conseil d'administration ou de tout autre organe similaire, fondateurs,le cas échéant, dirigeants de fait) : .................................

- indiquer si des salariés sont membres du conseil d'administration .................................
Dans l'affirmative, préciser à quel titre et dans quelle proportion .................................

- indiquer si les dirigeants le sont également dans d'autres organismes sansbut lucratif .................................
Dans l'affirmative, préciser:

• lesquels: .................................
• s'ils sont lié juridiquement, financièrement ou économiquement à l'association en cause .................................

2 - REMUNERATIONS DIVERSES

a) Dirigeants et fondateurs

Montant par dirigeant (préciser, en outre, la rémunération totalequ'il perçoit dans plusieurs associations liées comme indiqué ci-avant)des rémunérations et indemnités annuelles versées au titre:

- des salaires .................................

- des honoraires .................................

- des avantages en nature (logement, voiture, etc.) ou autres (services gratuits,rémunérations de compte courant, etc.).

- des remboursements de frais: .................................

• forfaitaires .................................
• réels .................................

b) Autres bénéficiaires de versements ou avantages:

Indiquer les noms, raisons sociales, qualités et adresses des principaux bénéficiaires,ainsi que, par nature de versement, les montants respectifs attribués aux:

- ayants droit .................................

- membres .................................

- autres .................................



3 - ATTRIBUTION DE L'ACTIF

Des modalités d'attribution de l'actif en cas de dissolution ou de liquidationde l'organisme sont-elles prévues? Si oui, lesquelles?

III - ACTIVITES EXERCEES

Indiquer de manière précise et détaillée:

- la (les) activité(s) exercée(s):

• à titre permanent .................................
• à titre occasionnel .................................
• lieu de réalisation .................................

- quelle zone géographique couvre(nt)-elle(s) ?

- préciser si des entreprises (organismes, sociétés. . .) exercentla (les) même(s) activité(s) dans le même secteur .................................

IV - MODALITES D'EXERCICE DE(S) L'ACTIVITE(S)

A - PRODUIT

- nature de l'activité:

• ventes .................................

- préciser la nature des produits vendus

• prestations de services .................................

- indiquer s'ils sont rendus:

• gratuitement
• moyennant le paiement d'une cotisation périodique
• moyennant un règlement spécifique

- cette(es) activité(s) tend(ent)-elle(s) à satisfaire des besoins nonou insuffisamment pris en compte par le marché ?

- l'organisme fait-il l'objet d'une reconnaissance ou d'un agrément particulier?
Si oui, joindre copie du document correspondant.

B - PUBLIC

Indiquer de façon précise et détaillée:

- le(s) public(s) concerné(s) : .................................

- existe-t-il une condition d'accès aux services ou aux biens fournis par l'association? .................................

Si oui, laquelle ? (niveau de ressources, appartenance à unecatégorie professionnelle, économique ou sociale, etc.) .................................

- la proportion de chaque public dans la (les) activité(s) concernée(s).................................

Préciser si les ventes ou prestations de services sont:

• réservées aux membres .................................. Pour les ventes, quel pourcentage par rapport au chiffre d'affaires total ? .................................
• réalisées avec des tiers .................................

C - RESSOURCES DE L'ORGANISME (en indiquant, le cas échéant, si lesmontants concernés comprennent la TVA)

1) Prix pratiqués

- Montant (le cas échéant prévisionnel) des recettes (par nature d'activité):

• ventes
• prestations

- Politique des prix:

• l'organisme pratique-t-il des prix homologués ? .................................
• si oui, par quelle autorité ? .................................
• les prix découlent-ils de conventions spéciales ? .................................
• si oui, joindre les conventions .................................
• les prix:

* sont-ils modulés ? .................................
* si oui, selon quelles modalités ? .................................
* sont-ils inférieurs à ceux du marché pour des prestations équivalentes ? .................................
* si oui, dans quelle proportion ? (joindre, si possible, tarifs, catalogues...) .................................

- le paiement:

• est-il effectué directement par le bénéficiaire ou par un tiers ?
• si oui, selon quelles modalités ? .................................

2) Autres ressources

- cotisations: .................................

- dons: .................................

- subventions: .................................

• joindre une copie des conventions (annuelles et/ou pluriannuelles) ou de la décision d'attribution de la subvention
• à défaut préciser:

* la partie versante
* le montant
* les caractéristiques de la subvention

- mise à disposition: .................................

• nature (personnel, locaux, matériels, autres)
• origine (collectivités locales, autres)

- échange de prestations : .................................

- recettes de publicité, de parrainage .................................

- recettes provenant de manifestations de soutien ou de bienfaisance .................................
Dans ce cas,

• nombre des manifestations .................................
• nature .................................
• durée de chacune .................................

- revenus fonciers (locations d'immeubles, etc.) .................................

- revenus mobiliers (intérêts, etc.) .................................

- bénéfices agricoles .................................

- autres ressources à détailler .................................

- excédents: .................................

• y a-t-il des excédents ? .................................
• si oui, quelle est leur affectation ? .................................

D - RECOURS A LA PUBLICITE :

- modalités (affiches, tracts, annonces, catalogues, médias, participationà des foires ou salons. . .): .................................

- destinataires (tout public, membres. . . ): .................................

- budget: .................................

V - LIENS DE L'ORGANISME AVEC DES TIERS

- Qualité du tiers : .................................

• association: .................................
• entreprise concurrentielle (société ou autre): .................................

- Nature des liens (juridiques, économiques, financiers, autres...): .................................

VI - OBSERVATIONS PARTICULIERES