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<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#ffffff">
  <tr>
    <td width="20%" nowrap="1">Cerfa No 11580 02</td>
    <td nowrap="1">
      <center>
	<font size="+2">Reçu dons aux oeuvres</font><br/>
	<font size="+1"><b>(Article 200 et 238 bis du Code Général des Impôts)</b></font>
      </center>
    </td>
      <td width="15%" nowrap="1">
	<center>
	  Numéro d'ordre du reçu<p/>
	  <table border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
	    <tr>
	      <td valign="bottom"   align="center">
		<table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
		  <tr>
		    <td width="100" height="20">
		      No: &nbsp;
		    </td>
		  </tr>
		</table>
	      </td>
	    </tr>
	  </table>
	</center>
      </td>
    </tr>
</table>
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  <tr>
    <td valign="bottom">
      <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
	<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
	  <td nowrap="1">
	    <font size="+2"><b>Bénéficiaire des versements</b></font>
	  </td>
	</tr>
      </table>
    </td>
  </tr>
</table>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
    <tr>
      <td valign="bottom">
	<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
	  <tr>
	    <td >
	      <b>Nom ou dénomination :</b><br />
	      Free Software Foundation France (FSF France) <br />
	      <b>Adresse :</b><br />
	      <b>No</b> 12 <b>Bd</b> Magenta <br />
	      <b>Code postal</b> 75010 <b>Commune</b> Paris <br />
	      <b>Objet</b> : <br />
	      Le soutien à tous les organismes d'Etat et privés dans
	      toutes les questions de Logiciels Libres, la
	      collaboration coordonnée avec les associations
	      nationales poursuivant les mêmes objectifs, le soutien de projets développant des
	      Logiciels Libres, la dissémination des idéaux
	      philosophiques des Logiciels Libres.  La FSF France se
	      dédie aux seules et immédiates finalités scientifiques
	      et d'utilité publique. 
	      <p />
	      <b>Organisme d'intérêt général ayant un caractère
		scientifique et éducatif.</b>
	    </td>
	  </tr>
	</table>
      </td>
    </tr>
</table>
<p/>
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  <tr>
    <td valign="bottom">
      <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
	<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
	  <td nowrap="1">
	    <font size="+2"><b>Donateur</b></font>
	  </td>
	</tr>
      </table>
    </td>
  </tr>
</table>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
    <tr>
      <td valign="bottom">
	<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
	  <tr>
	    <td >
	      <b>Nom :</b>
	      _____________________________________________________________<br />
	      <b>Adresse :</b>_____________________________________________<br />
	      <b>Code postal</b> ________ <b>Commune</b> _________________________<br />
	    </td>
	  </tr>
	</table>
      </td>
    </tr>
</table>
<p/>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
    <tr>
      <td valign="bottom">
	<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
	  <tr>
	    <td >
	      Le bénéficiaire reconnait avoir reçu au titre des 
	      versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la
	      somme de : <br />
	      <table width="100%">
		<tr align="center">
		  <td>
		    euros
		  </td>
		</tr>
	      </table>
	      Somme en toutes lettres (<b>en euros</b>):_____________________________<br/>
	      Date du paiement : ____ ________ _____ <br/>
	      Mode de versement :
	      <table width="100%">
		<tr align="center">
		  <td valign="top">
		    Numéraire
		  </td>
		  <td valign="top">
		    Chèque ou virement
		  </td>
		  <td valign="top">
		    Autres
		  </td>
		  <td align="right">
		    <table border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
		      <tr>
			<td valign="bottom"   align="center">
			  <table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
			    <tr>
			      <td width="200" height="100" valign="top">
				<center>Date et signature</center>
			      </td>
			    </tr>
			  </table>
			</td>
		      </tr>
		    </table>
		    
		  </td>
		</tr>
	      </table>
	    </td>
	  </tr>
	</table>
      </td>
    </tr>
</table>
